הפקולטה למדעי הרוח
ע"ש לסטר וסאלי אנטין
בית הספר למדעי התרבות
ע"ש שירלי ולסלי פורטר		THE LESTER AND SALLY ENTIN
  FACULTY OF HUMANITIES
THE SHIRLEY AND LESLIE PORTER
SCHOOL OF CULTURAL STUDIES	

טופס הצגת מועמדות למלגות שכ"ל
לתלמידי תואר שלישי חדשים של ביה"ס למדעי התרבות

הכוכבית (*) מציינת שיש לסמן X ליד התשובה

פרטי הרשום לתואר השלישי

תאריך הרישום לביה"ס למדעי התרבות:			

מסלול הלימודים:*	ישיר		רגיל			

שם המנחה:			

פרטים אישיים
					
שם המשפחה: 		שם פרטי:		(עברית)	

שם המשפחה: 		שם פרטי:		(לועזית)	

מס' הזהות: 		מין:*  	ז       		נ		מצב משפחתי:		

תאריך הלידה:		ארץ הלידה:		תאריך העליה:		

הכתובת: 		

טלפון: 	בית:		נייד: 		עבודה:		

דוא"ל:		

עבודה

עובד/ת:*  	  כן    		לא		

מקום עבודה עיקרי: 		

תפקיד בעבודה:		

מקום עבודה נוסף: 		

תפקיד בעבודה:		

השכלה אקדמית

תואר ראשון

שם המוסד ומקומו :		

חוגי הלימוד: 		ציון סופי לתואר:		

תקופת הלימודים: 	משנה:		עד שנה: 	 	

זכאות לתואר:*	  כן 		לא			 תאריך זכאות:		

תואר שני

שם המוסד ומקומו: 		

חוג הלימוד:  		מסלול:*                  	עם תזה		בלי תזה      		

נושא עבודת התזה: 		

מדריכ/ת עבודת התזה: 		

ציון עבודת התזה:		ציון משוקלל סופי:		

תקופת הלימודים: 	משנה:		עד שנה: 	 	

זכאות לתואר:*	  כן    		לא			 תאריך זכאות:		

השכלה אוניברסיטאית נוספת

שם המוסד ומקומו: 		

תקופת הלמודים: 	משנה:		עד שנה: 	 	

חוגי הלימוד: 		ציון סופי לתואר:		

תקופת הלמודים: 	משנה:		עד שנה: 	 	

זכאות לתואר:*	  כן    		לא			 תאריך זכאות:		

פעילות אקדמית ופרסי הצטיינות

השתתפות בכנסים:*	כן 		לא		(נא לצרף רשימה בדף/מסמך נפרד) 	

פרסומים:*	כן 		לא		(נא לצרף רשימה בדף/מסמך נפרד)	

פרסים ומלגות הצטיינות:*	כן 		לא		(נא לצרף רשימה בדף/מסמך נפרד)	

			
התאריך	השם	חתימה